Целиакия у детей: симптомы и лечение

Выявление болезни у новорождённых детей

Целиакия у детей протекает по-разному. Врачи выделяют три формы этого состояния. Каждая из них характеризуется определенной степенью выраженности основных признаков.

  1. Типичная целиакия. Все симптомы состояния выражены достаточно ярко. При данной форме диагностировать болезнь не составит труда.
  2. Атипичная целиакия. Эту форму медики называют малосимптомной. Признаки болезни выражены слабо. Иными словами, такое состояние характеризуется стёртой симптоматикой. Диагностировать болезнь в этом случае сложнее. Потребуется ряд дополнительных обследований.
  3. Скрытая целиакия. Диагностика подобного состояния крайне сложна. Болезнь никак себя не проявляет на протяжении нескольких лет. Без дополнительных анализов и обследований утвердить диагноз невозможно.

Непереносимость глютена является хроническим состоянием. Полностью вылечить болезнь невозможно. Если врач поставил ребёнку такой диагноз, то на протяжении всей жизни должна соблюдаться особая диета.

Целиакия у новорождённого ребёнка никак не проявляется. Это состояние обнаруживает себя только в случае, если в организм попадает аллерген. При целиакии им является клейковина. Если женщина кормит малыша исключительно грудным молоком, то вероятность развития симптомов низкая.

Однако следует помнить, что все вещества из еды кормящей женщины в незначительной концентрации будут содержаться в её молоке. Поэтому первые слабо выраженные признаки болезни появятся у новорождённого, если мама употребляет в пищу каши из пшеницы или овса. Аналогичный эффект будет от хлеба и сдобы.

Непереносимость глютена — наследственное заболевание. Если оно диагностировано у родителей, то ребёнок попадает в группу риска. Такому малышу прикорм вводят с осторожностью.

У большинства малышей целиакия определяется именно с началом приучения ко взрослой пище. Кроха нормально реагирует на введённые овощные пюре, но после знакомства с кашами начинаются проблемы с пищеварением.

симптомы целиакии у детей 3 лет

Неутешительный диагноз практически всегда ставится у детей до года. Второе полугодие жизни малыша особо важно, так как именно в этот период вводятся прикормы в рацион питания, содержащие злаковые культуры.

Симптоматика болезни не имеет четких определений и варьируется от случая к случаю. Однако можно выделить классическую группу характеристик, которые проявляются у деток до двух лет:

  • чистый, бледный, жидкий стул, который имеет консистенцию пасты;
  • живот значительно увеличен в окружности;
  • пониженный аппетит;
  • частый рвотный рефлекс;
  • изменения в поведении, раздражительность;
  • задержка в физиологическом развитии, остановка роста;
  • мускулатура слабовыраженная, утонченные жировые отложения или полное их отсутствие.

Вследствие нарушения работы пищевода, заболевание сопровождается другими болезнями, которые вызваны плохим обменом веществ. Сюда относится анемия, авитаминоз, ухудшения всасывания различных микроэлементов.

Целиакия – это генетически обусловленное заболевание. Для людей с целиакией характерна непереносимость глютена – белка, содержащегося в ряде злаковых культур (пшеница, рожь и т.д.). Под действием глютена у больных поражается слизистая оболочка кишечника и появляются разнообразные симптомы нарушения деятельности органов пищеварения – частый жидкий стул, вздутие живота, а также признаки нарушения всасывания питательных веществ – потеря массы тела, замедление роста, авитаминозы, недостаток микроэлементов.

Целиакия встречается у  лиц как мужского, так и женского пола.

Прогноз целиакии зависит от своевременности постановки диагноза и начала терапии.

Целиакия у детей: симптомы и лечение

Строгая пожизненная безглютеновая диета является единственным эффективным методом лечения целиакии.

Назначение безглютеновой диеты как можно раньше определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни детей с целиакией, предотвращая развитие осложнений.

анти-ТТГ – антитела к тканевой трансглутаминазе, EMA – антитела к эндомизию, БГД – безглютеновая диета

Приложение Г3. Алгоритм диагностики целиакии у бессимптомных пациентов из группы риска

Типичная форма целиакии характерна тремя яркими симптомами:

  • Частый стул (5 и более раз вдень) при этом он имеет кашицеобразную консистенцию, плохо пахнет, пенится, имеет разную окраску, блестящие вкрапления жира, плохо смывается и его достаточно много.

  • Выпученный живот. Родители думают, что это от того, что ребенок хорошо кушает, врач может сказать, что причина в развитии у ребенка рахита.

  • Наличие отставания в весе и росте. Особенно заметно отставание в весе в первые два года жизни и заметное отставание в росте, после достижения двухлетнего возраста. При этом недостача в доборе веса начинает наблюдаться после введения прикорма, хотя до прикорма набор веса проходил нормальными темпами.

Другие симптомы, которые подтверждают наличие у ребенка целиакии и связаны с недостатком питательных веществ, микроэлементов, витаминов. Для каждого конкретного случая могут быть разными:

  • Вялость, быстрая утомляемость или, наоборот, повышенная раздражительность, агрессивное поведение, плаксивость.

  • Неудовлетворительное состояние кожных покровов и волос: атопический дерматит, шелушение кожи, сухость, слабость.

  • Подверженность ребенка частым переломам, при малейшей возможности. При этом нужно учитывать, что у здорового ребенка кости гораздо крепче, чем у взрослых, за счет их эластичности.

  • Недостаточный мышечный тонус (гипотония).

  • Неправильная осанка.

  • Анемия.

  • Появление патологий ротовой полости: стоматит, кариес, хрупкость эмали, кровоточивость десен.

  • Ребенок имеет характерный – несчастный вид.

  • Ребенок имеет худенькие конечности и большой живот, из-за чего таких детей сравнивают с паучками.

С взрослением ребенка болеющего целиакией наблюдаются нарушения работы половой системы: у мальчиков – половая дисфункция, у девочек – отсутствие наступления месячных.

Для симптомов целиакии у взрослого населения характерна латентная и атипичная форма. Проявление атипичной формы возможно только после 30-40 лет жизни. Такая форма заболевания характерна наличием одного из основных симптомов типичной формы заболевания и нескольких сопутствующих. В целом на первый план выходят внекишечные проявления заболевания:

  • Дерматологические: атопический и герпетиформный дерматит.

  • Неврологические: депрессия, мигрень.

  • Репродуктивные: бесплодие.

  • Суставные: боли в суставах, причина которых не поддается объяснению, артрит.

  • Почечные: нефропатия.

  • Изменения в биохимическом анализе крови: увеличение альбумина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, снижение холестерина.

Клинические исследования показали, что 4-8% женщин, которые проходили лечение от бесплодия, и оно оказалось безрезультатным, страдают целиакией. После введения аглютеновой диеты, все они смогли родить ребенка.

Скрытая форма заболевания может никак не проявляться, кроме нерегулярных проблем с кишечником или кожным проблемам (дерматитах), которые никто не может ассоциировать с заболеванием. Поэтому целиакия выявляется только при случайном обследовании.

Осложнения, которые возникают при непереносимости глютена

Длительное течение заболевание в скрытой форме приводит к повышению риска развития серьезных заболеваний:

  • Аутоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита.

  • Сахарного диабета первого типа.

  • Ревматоидного артрита.

  • Онкологии ЖКТ.

  • Рецидивирующего перикардита.

  • Склеродермии, миастении.

В большинстве случаев целиакия выявляется при комплексной диагностике организма в процессе подтверждения диагноза одного из перечисленных выше заболеваний. Целенаправленная диагностика целиактии включает три этапа:

  • Первый – иммунологическое исследование крови пациента. В процессе исследования определяется наличие тканевой трансаглютаминазе, аутоиммунных тел к ретикулину, эндомизию, уровень антиглиадиновых антител.

  • Второй – если первый этап имеет положительные результаты тестов, то проводится биопсия слизистой тонкого кишечника, которая включает определение наличия лимфоцитов с атипичными рецепторами, воспаления, общее состояние ворсинок. Второй этап является самым важным для постановки правильного диагноза.

  • Третий – назначение безглютеновой диеты и наблюдение пациента у врача на протяжении 6 месяцев. Если общее состояние улучшается, наблюдается обратное развитие симптомов заболевания – диагноз получает 100% подтверждение.

Особенность лечения заключается в том, что даже при отрицательных результатах биопсии, пациенту с положительными иммунологическими пробами назначается третий этап диагностики. В случае улучшения состояния пациента  в течение полугода – диагноз «целиакия» подтверждается, а такая форма заболевания называется потенциальной.

Повторное иммунологическое обследование проводится спустя год, ожидается появление положительной динамики. Через два года повторная биопсия должна подтвердить полное восстановление ворсинок тонкого кишечника.

Обычно врачи не спешат ставить диагноз «целиакия», а тем более назначать биопсию кишечника. Изначально целиакию необходимо отличить от наследственных заболеваний кишечника, кишечных инфекций, иммунодефицитов, пищевой аллергии.

Целиакия отличается от перечисленных патологий, по хорошему эффекту от соблюдения безглютеновой диеты (назначенной в случае положительного ответа на иммунологическое обследование атипичных антител), отсутствии в кале крови и слизи.

Список сокращений

aDPG, anti-DPG – антитела к деамидированным пептидам глиадина

AGA (АГА) – антитела к глиадину

Anti-tTG, анти-ТТГ – антитела к тканевой трансглутаминазе

EMA – антитела к эндомизию

ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания.

HLA – (Human Leucocyte Antigens)— группа антигеновгистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости (MHC) у людей.

IgA – иммуноглобулины класса А

IgG – иммуноглобулины класса G

POC-test (Point of Care Test) – «быстрый тест» — тест- полоска для определения антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови

БГД – безглютеновая диета

Предлагаем ознакомиться:  Практические логопедические занятия для детей 2 3 лет дома

МЭЛ, IEL’s – межэпителиальные (интраэпителиальные) лимфоциты

СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки

  1. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых*. Принят на 42-й Научной сессии ЦНИИГ (2-3 марта 2016г.). Consilium medicum. Педиатрия. 2016;01:6-19
  2. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabj IR, Mearin ML, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2012;54: 136–160
  3. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:656-676.
  4. Lundin K.E.A, Ludvig M. Sollid LM. Advances in Coeliac Disease. Curr Opin Gastroenterol. 2014;30(2):154-162
  5. Lammi A, Pekka Arikoski P, Satu Simell S, et al. Antibodies to Deamidated Gliadin Peptide in Diagnosis of Celiac Disease in Children. JPGN  2015; 60(5): 626-31
  6. Lewis N. Scott B. Meta-analysis: deamidated gliadin peptide antibody and tissue transglutaminase antibody compared as screening tests for coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jan;31(1):73-81
  7. Marsh MN. Mucosal pathology in gluten sensitivity. In: Michael N Marsh, editor. Coeliac Disease. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1992:136-191
  8. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol  1999. 11 (10): 1185–94
  9. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Андрюхина Е.Н., Дмитриева Ю.А. Дзебисова Ф.С.  Целиакия у детей: решенные и нерешенные вопросы этиопатогенеза. Вопросы современной педиатрии. 2011.Т.10.  №4. с.30-35
  10. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Андрюхина Е.Н., Дмитриева Ю.А. Целиакия у детей: современные подходы к лечению. Медицинский совет. 2011. № 9-10. С. 39-44
  11. Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO. Draft revised standard for foods for special dietary use for persons intolerant to gluten, FAO/WHO, Geneva 30 June-4 July 2008
  12. Johnson A.N., Skaff A.N., Senesac L. Medication and Supplement Use in Celiac Disease. US Pharmacist. 2014;39(12):44-48
  13. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, et al. Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. N Engl J Med 2014; 371:1304-131 5

Типичные симптомы заболевания

Что такое целиакия, расскажет педиатр. Это состояние сопровождается характерными симптомами, по которым родители смогут заподозрить болезнь.

  1. Учащённая дефекация. Если стул наблюдается около 5 раз в сутки, то, возможно, это спровоцировано непереносимостью клейковины. Диарея — частый спутник целиакии у детей до года и старше.
  2. Разжижение каловых масс. Водянистая консистенция стула и появление примесей слизи, жира или пены — признаки целиакии. На проблему указывает и неприятный запах.
  3. Вздутие. Ещё одно проявление патологии — выпучивание живота.
  4. Недостаток веса. Ребёнок при непереносимости глютена хорошо кушает, но мало прибавляет в весе. Особенно очевидно это в период введения прикорма.

Все указанные признаки сигнализируют о наличии патологий ЖКТ. Ребёнка нужно обязательно показать педиатру. Врач назначит обследование.

Термины и определения

Строгая пожизненная безглютеновая диета — полное пожизненное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен или его следы

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции.

Существует и другое определение (ESPGHAN 2012).

Целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, которое возникает в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов генетически предрасположенными индивидуумами и характеризуется наличием широкой комбинации глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител (антител к тканевой трансглутаминазе TG2, антител к эндомизию (EMA), антител к деамидированым пептидам глиадина (DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии.

Эти определения не противоречат друг другу, однако в последнем подчеркивается системный (полиорганный) характер аутоиммунного процесса при целиакии и необходимость комплексного подхода к ее диагностике.

Дополнительные симптомы заболевания

Указывать на непереносимость клейковины ребёнком могут и косвенные признаки. Так, дети с целиакией обычно плаксивые и раздражительные. Могут наблюдаться и противоположные проявления — вялость, сонливость, утомляемость.

К другим дополнительным признакам относятся:

  • сухость кожных покровов;
  • дерматиты;
  • низкий тонус мускулатуры;
  • хрупкость костей;
  • кровоточивость дёсен;
  • нарушение осанки;
  • анемия;
  • проблемы с зубами.

Ребёнок при таком заболевании не получает необходимых микроэлементов, витаминов и прочих питательных веществ из пищи. Позже, с наступлением подросткового возраста отмечаются проблемы с репродуктивной системой. У девочек возможно отсутствие менструальных выделений.

Необходимость диеты

Важно помнить, что существуют продукты, содержащие опасное вещество в скрытой форме. Это любые консервы и полуфабрикаты. Нельзя употреблять в пищу соусы, приправы, мороженое, конфеты с начинкой. Глютен может содержаться даже в детских пюре. По этой причине важно особенно внимательно выбирать пищу для прикорма и дальнейшего питания.

В зимнее время года ребёнок будет получать необходимые углеводы из разрешённых злаков: гречи, кукурузы, риса. Допускается употребление картофеля. Лето и тёплая погода позволяют кушать пюре из свежих овощей, приготовленные без консервантов.

Диета при возможной целиакии у детей назначается как минимум на 6 месяцев. Далее врач анализирует результаты терапии. Если интенсивность симптомов уменьшилась, а ребёнок стал чувствовать себя лучше, диагноз подтверждают. Такие дети должны в течение всей жизни соблюдать особый режим питания.

Симптомы целиакии у детей

Лечение целиакии у детей необходимо. Неспособность организмом усваивать клейковину связана с отсутствием необходимых ферментов. Медикаментозное лечение данного состояния не предусмотрено. Терапия связана с соблюдением безглютеновой диеты. Это необходимая мера, так как отсутствие лечения грозит осложнениями.

Целиакия почти всегда сопровождается болезненностью. Ребёнок испытывает дискомфорт при дефекации. После еды неприятные ощущения усиливаются.

Если не принимаются меры и глютен не исключается из рациона, у ребёнка развиваются аллергические реакции. Часто наблюдаются отёки. Это следствие нарушения метаболизма белка.

Другое осложнение энтеропатии — рахит. Кости ребёнка становятся хрупкими, часто ломаются. Искривляется осанка, появляется сколиоз. Проблемы начинаются и с производными кожи. Ногти ломаются, а волосы выпадают. У детей с целиакией часто разрушается зубная эмаль, появляется кариес.

Грозными осложнениями глютеновой энтеропатии считаются:

  • злокачественные новообразования в органах ЖКТ;
  • артрит;
  • сахарный диабет;
  • аутоиммунные нарушения;
  • перикардит.

Чтобы избежать развития опасных состояний, важно своевременно начинать терапию. Ребёнку будет рекомендовано особое питание. Витамины укрепят иммунитет. Ферментативные и пробиотические препараты отрегулируют функционирование ЖКТ.

https://www.youtube.com/watch?v=hKqlrKQpof0

Причинами заболевания являются нарушения генетического кода, вследствие чего при попадании в слизистую оболочку глютена происходит поражение тканей. Исследования показывают, что есть некая группа риска, люди, которые в наибольшей мере подвержены данному отклонению:

  • родственники, находящиеся в близком родстве, с больным;
  • больные синдромом Дауна;
  • люди с аутоиммунными заболеваниями;
  • больные сахарным диабетом;
  • при длительном воспалении печени (более полугода);
  • при скоплении в толстой кишке лимфоцитов.

Больные дети могут быть подвержены сильному стрессу, что также может спровоцировать целиакию. Бактерии и вирусы, попавшие в кишечник, являются возбудителями болезни.

Людям с непереносимостью белка глютена пожизненно противопоказано употребление в пищу злаковых культур. Сюда относятся не только каши в чистом виде, но и макаронные, хлебобулочные и кондитерские изделия.

Следует придерживаться четкой диеты, исключить все сладкое, острое или чрезмерно кислое. Так как в солодосодержащих напитках, например пиво, содержится глютен, их также запрещено пить.

Как правило, больные питаются картофелем, кукурузной или рисовой кашей, фруктами, мясными и рыбными продуктами, естественно, если в них не добавлен глютен.

Полное восстановление слизистой оболочки в кишечном тракте происходит только спустя год или два лечения, улучшения наступают спустя три недели. Назначается прием медикаментозных препаратов, однако в них также не должен содержаться белок.

Так как во время протекания заболевания происходит отставание по росту и весу больного, возможно оформление инвалидности. На многочисленных форумах можно узнать более детально о возможных симптомах, попросить совета у тех, кому довелось столкнуться с целиакией.

Фото, на котором изображен ребенок, больной целиакией.

Пациентам с тяжелыми проявлениями синдрома мальабсорбции (выраженные степени белково-энергетической недостаточности, нарушения водно-электролитного обмена) нуждаются в госпитализации в стационар гастроэнтерологического профиля для проведения полной диагностической программы, коррекции метаболических нарушений, проведения энтерального/парентерального питания, подбора индивидуального варианта безглютеновой диеты, реабилитационных мероприятий. Длительность первичной госпитализации может составлять 14-21 день и более.

Пациентам с малосимптомным течением целиакии диагностическая программа с комплексом терапии и оценкой эффективности безглютеновой диеты может проводиться в гастроэнтерологическом стационаре / дневном стационаре (длительность госпитализации 7 – 14 дней).

Пациентам с моносимптомным/бессимптомным течением целиакии комплекс первичной диагностики, при наличии диагностических возможностей (проведение ЭГДС, серологическая диагностика, HLA-типирование) может быть осуществлен в амбулаторных условиях. Тактика динамического наблюдения определяется тяжестью течения заболевания.

Предлагаем ознакомиться:  Дизентерия симптомы у детей 2 года

Срок наблюдения: пожизненно. Ведение больного осуществляет детский гастроэнтеролог и сертифицированный диетолог.

Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в 6 месяцев, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год.

Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды);

УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет — УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника; серологическое обследование. По показаниям проводится ЭГДС с биопсией СОТК, консультации специалистов (эндокринолога, стоматолога, остеолога, психолога и пр.).

Серологическое исследование (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) рекомендуется повторять ежегодно с целью объективного контроля за соблюдением БГД. Эндоскопическое/гистологическое обследование проводится при первом поступлении, в активном периоде заболевания и через 12-18 месяцев после первого обследования в случае клинической ремиссии, а также при ухудшении состояния больного.

  • Родственникам пациента рекомендуется провести серологическое исследование, а в случае выявления повышенных уровней специфических антител – провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследования.
  • В качестве противорецидивного лечения рекомендована пожизненная строгая безглютеновая диета, являющаяся залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.
  • Рекомендовано проведение профилактических прививок  в период ремиссии.
  • Рекомендуется проведение противопневмококковой вакцинации в связи с повышенным риском пневмококковых инфекций[11].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств С)

Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.  

Продукты

Пшеница

Рожь

Ячмень

Овес

Крупы, каши

Манная, пшеничная, «Артек», «Полтавская», кускус, спельта, тритикале, дурум, булгур, полба, а также крупы из нескольких злаков, включающие в свой состав пшеницу («5 злаков», «7 злаков» и др.)

Ржаная, а также крупы из нескольких злаков, включающие в свой состав рожь («5 злаков», «7 злаков» и др.)

Ячневая, перловая, ячменная, а также крупы из нескольких злаков, включающие в свой состав ячмень («5 злаков», «7 злаков» и др.)

Овсяная, «Геркулес», толокно, а также крупы из нескольких злаков, включающие в свой состав овес («5 злаков», «7 злаков» и др.)

Мука и отруби

Пшеничная мука и отруби,

мучные смеси с пшеничной мукой в составе

Ржаная мука и отруби,

мучные смеси с ржаной мукой в составе

Ячменная мука и отруби,

мучные смеси с ячменной мукой в составе

Овсяная мука,

мучные смеси с овсяной мукой в составе

Детские каши

Детские инстантные (быстрорастворимые) каши с пшеничными, манными хлопьями,

«смешанные злаки»,

«4 злака»,«7 злаков»

и т.п.

«4 злака»,

«7 злаков», «смешанные злаки»

Ячневая, ячменная каша, «4 злака»,

«7 злаков», «смешанные

злаки»

Все готовые каши с овсяной мукой и хлопьями,

 «4 злака»,

«7 злаков», «смешанные злаки»

Готовое баночное

питание

Консервы для детского питания с мясом, рыбой и овощами и др. с добавками пшеничной муки или манной крупы

(см. состав на упаковке)

Детские мясные, мясо-овощные, рыбные, фруктовые консервы

с овсяной мукой

Хлеб и хлебобулочные

изделия; кондитерские изделия

Хлеб, сушки, сухари, печенье, вафли, сдоба, пироги, торты, блины, выпечка и др. из пшеничной муки.

Хлеб, лепешки, хлебцы, сухари и др. из ржаной муки

Ячменные лепешки, кукурузные палочки, кукурузные хлопья и др. изделия, содержащие ячменный солод и ячменную патоку

Хлеб, печенье, лепешки, галеты, хлебцы, блины и др. из овсяной муки

Макаронные изделия

Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша, а также любые

макаронные изделия, содержащие другие виды пшеницы (например, спельту, полбу, тритикале, дурум)

Мясные, рыбные и молочные полуфабрикаты

Вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты котлет и др., изделия из рубленого мяса и рыбы, крабовые палочки, пельмени, вареники, сырники, творожные пасты и сырки,  подливы к мясным и

рыбным блюдам на пшеничной муке, мука и сухари для панировки

Напитки

Пиво

Хлебный квас, пиво

Кофейные напитки, растворимый кофе,

концентрат чая, порошковые витаминные напитки, кисель ячменный

Овсяный кисель

Молочные продукты промышленного производства

Молочные продукты с добавлением отрубей и хлопьев из пшеницы, ячменя, овса, ржи

Сырники, сырки глазированные, мягкие сыры, некоторые сыры твердых сортов,  в которых по традиционным рецептам используется пшеница

Заменители молочных продуктов (творожный продукт, сметанный продукт, спред, сырный продукт)

«Скрытый» глютен могут содержать (зависит от рецептуры производителя):

  • вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;
  • многие мясные, рыбные консервы;
  • многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;
  • некоторые сорта мороженого, йогуртов, творожные сырки и пасты, мягкие и плавленые сыры
  • маргарины с глютен содержащими стабилизаторами;
  • некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;
  • соевые соусы;
  • многокомпонентные сухие приправы и пряности;
  • концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления;
  • картофельные и кукурузные чипсы;
  • замороженный картофель – «фри»;
  • некоторые виды чая, кофе- и какао-смеси для быстрого приготовления (быстрорастворимые);
  • кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;
  • имитации морепродуктов — «крабовые палочки», «крабовое мясо»;
  • карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства;
  • модифицированный крахмал, некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е-160b, карамельные красители Е-150а — Е-150d, мальтол Е-636, изомальтол Е-953, мальтит и мальтитный сироп Е-965), эмульгаторы, стабилизаторы
  • квас, пиво.
  • Нетоксичными злаками при целиакии являются рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго, тэфф. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых: бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов.

1.2 Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором развития целиакии является белковый компонент клейковины некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен».

Из рекомбинантного ?2-глиадина выделен 33-мерный пептид LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPH, идентифицированный как инициатор иммуновоспалительного ответа. Благодаря высокому содержанию пролина, данный полипептид устойчив к воздействию всех желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ;

его гомологи присутствуют во всех зерновых, токсичных при целиакии, и отсутствуют в нетоксичных злаках. В настоящее время накоплено достаточно данных, позволяющих расценивать целиакию как генетически детерминированное заболевание.

Доказана ассоциация целиакии с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека (MCH II) HLA-DQ2.5 (DQA1*05, DQB1*02) и HLA-DQ8 (DQA1*03, DQB1*0302), расположенными на 6р21 хромосоме. Гаплотип HLA-DQ2.

Центральным событием патогенеза целиакии является связывание пептидов глиадина с HLA-DQ2/DQ8 молекулами для презентации их глютен-специфическим CD4 Т лимфоцитам с последующим развитием иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК).

Важную роль в модификации пептидов глиадина играет тканевая трансглутаминаза-2 (ТТГ), фермент, катализирующий реакцию деамидирования аминокислот с заменой глутамина на глутаминовую кислоту. Под действием тканевой трансглутаминазы в молекуле глиадина формируются отрицательно заряженные эпитопы, что повышает сродство (аффинность) пептидов к соответствующим связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8 и способствует  прочному соединению HLA молекулы с  рецепторами Т лимфоцитов (рис. 1).

Рис. 1 — Презентация пептидов глиадина Т лимфоцитам в составе молекул HLA

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFN?, TNF?, TNF?, IL10, IL1?, TGF?), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину,  тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2).

Рис. 2 — Патогенез целиакии.

Образующиеся иммунные комплексы могут быть выявлены как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в других органах и тканях, включая печень, головной мозг и периферические нервы, лимфатические узлы, почки, кожу, что обуславливает многообразие (системность) клинических проявлений целиакии.

Целиакию можно считать мультифакториальным заболеванием, где наряду с генетической предрасположенностью и токсическим действием глютена, определенное значение имеют средовые факторы, роль которых в развитии заболевания требует дальнейшего изучения.

1.3 Эпидемиология

Скрининговые сплошные эпидемиологические исследования, проведенные за последние 25 лет с использованием высокочувствительных серологических методов, свидетельствуют о том, что частота встречаемости целиакии в странах Европы и Северной Америки достигает 1% (1:100), при этом соотношение между диагностированными и не-диагностированными случаями составляет 1:5 – 1:13.

Предлагаем ознакомиться:  Давление у двухлетнего ребенка

В клинической картине в настоящее время преобладают малосимптомные и скрытые формы заболевания, что существенно затрудняет процесс постановки диагноза. Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания (в частности, Т-клеточная лимфома тонкой кишки).

Об увеличении частоты заболевания свидетельствуют исследования, проведенные в cтранах Ближнего Востока, Северной Африки, Южной Америке, Индии, Австралии и Новой Зеландии. В нашей стране крупных эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось.

Отдельные данные из регионов свидетельствуют о частоте заболевания от 1:85 в группах риска в Рязани (Стройкова М.В., 2006) до 1,2:1000 в Томске (Кондратьева Е.И., 2007). Предполагаемая частота заболевания в России может составлять 1:100 — 1:250.

Классификация

В соответствии с клинической картиной и результатами лабораторных исследований ранее было принято выделять следующие формы заболевания: 

  • типичную целиакию, характеризующуюся наличием в клинической картине симптомов мальабсорбции: хронической диареи, истощения, «дефицитных» симптомов как следствие нарушения всасывания минеральных веществ и витаминов;
  • атипичную целиакию, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или  слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При типичной и атипичной форме заболевания гистологическая картина характеризуется наличием атрофической энтеропатии, а в сыворотке крови определяется повышенный уровень специфических антител.

В настоящее время разделение целиакии на «типичную» и «атипичную» не может считаться целесообразным, так как «атипичные» формы заболевания встречаются значительно чаще «типичных».

Говоря о клинической картине целиакии, в настоящее время выделяют симптомные (с гастроэнтерологическими симптомами и внекишечными проявлениями) и бессимптомные формы заболевания.

У пациентов с бессимптомной (скрытой) формой целиакии отсутствуют какие-либо проявления заболевания. Диагноз в этом случае устанавливается в ходе скрининговых обследований или при обследовании родственников.

Вопрос о выделении потенциальной целиакии (наличие повышенного уровня специфических антител и характерных генетических маркеров при нормальной структуре СОТК) на настоящий момент остается дискуссионным.

Рефрактерная целиакия характеризуется отсутствием ответа (клинического, серологического, морфологического) на безглютеновую диету. Рефрактерная форма целиакии (при безусловном исключении нарушений безглютеновой диеты) совершенно не характерна для детей и требует продолжения диагностического поиска.

Выделяют периоды заболевания: латентный, клинической манифестации (активный), ремиссии, декоменсации.

Латентный период продолжается от момента введения глютена до начала клинических проявлений заболевания и может продолжаться от нескольких дней до многих лет. Чаще не диагностируется, может быть выявлен при целенаправленном диагностическом поиске в группах риска.

Активный период (период клинической манифестации).

Период полной ремиссии (клинико-серологическая, морфологическая ремиссия)  возможен не ранее, чем через 1 – 1,5 года от начала строгой безглютеновой диеты и характеризуется отсутствием специфических антител и нормализацией морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки.

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

Специалисты выделяют несколько типов протекания целиакии (типичное, нетипическое, бессимптомное). Типичное протекание целиакии — больше всего поражается кишечник и другие органы ЖКТ:

  • метеоризм, вздутие живота;
  • примеси жира и слизи в кале;
  • частый стул жидкой консистенции;
  • болезненность живота после еды;
  • уменьшение массы тела;
  • уменьшение либо полное отсутствие аппетита.

Нетипическая целиакия у детей имеет стертую клинику либо на первом месте симптомы поражения других органов и систем:

  • общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость;
  • бледность кожи и слизистых оболочек, вялость на фоне анемии;
  • частые кровоподтеки (локти, колени, плечи);
  • небольшой рост;
  • склонность к запорам.

Бессимптомная форма:

  • редко бывает небольшое вздутие живота;
  • преобладание жидкого стула.

Латентная целиакия — полное отсутствие проявлений на фоне изменений в лабораторных исследованиях. Стойкая целиакия:

  • измененный частый стул;
  • метеоризм;
  • слизь и жир в кале;
  • уменьшение массы тела;
  • отсутствие эффекта от специальной диеты.

5.3 Диспансерное наблюдение при установленном диагнозе целиакии

  • Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации; белково-энергетическая недостаточность питания (кахексия); синдром экссудативной энтеропатии;
  • Целиакия, симптомная, период манифестации, железодефицитная анемия;
  • Целиакия, симптомная, остеопения;
  • Инсулин-зависимый сахарный диабет. Целиакия;
  • Аутоиммунный тиреоидит. Целиакия.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления (табл. 1).

Таблица 1  — Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста

Гастроинтестинальные симптомы

  • боли в животе
  • диарея, обильный зловонный стул
  • стеаторея
  • метеоризм, увеличение живота
  • рвота
  • стойкие запоры
  • нарушение  аппетита

Неспецифические симптомы

  • задержка физического развития
  • потеря в весе
  • мышечная гипотония
  • апатия, негативизм

У подростков и взрослых пациентов в клинической картине часто доминируют внекишечные  проявления (табл. 2).

Таблица 2 — Клинические проявления целиакии у детей старшего возраста

Неспецифические симптомы

  • хроническая усталость
  • слабость, утомляемость 
  • раздражительность

Гастроинтестинальные симптомы

  • рецидивирующие боли в животе
  • вздутие живота
  • тошнота
  • запоры
  • повышение  печеночных трансаминаз

Изменения со стороны кожи и слизистых

  • герпетиформный дерматит
  • алопеция
  • витилиго
  • атопический дерматит
  • афтозный стоматит, хейлиты

Изменения со стороны костной системы

  • боли в костях
  • остеопороз, остеомаляция, повторные переломы
  • артриты, боли в суставах
  • множественный кариес, дефект зубной эмали
  • низкий рост

Гематологические проявления

  • рефрактерная к терапии железодефицитная или В12 дефицитная анемия
  • кровотечения

Неврологические проявления

  • головные боли
  • нарушения сна
  • депрессия
  • полинейропатия
  • атаксия

Нарушения репродуктивной функции

  • задержка полового развития
  • женское и мужское бесплодие
  • привычное невынашивание беременности, спонтанные аборты, мертворождения

При диагностике целиакии необходимо помнить о высокой частоте ее ассоциации  с рядом аутоиммунных и генетических заболеваний (табл. 3).

Таблица 3 — Ассоциированные с целиакией заболевания

Заболевания эндокринной системы

Сахарный диабет I типа

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы

Болезнь Аддисона

Нарушения репродуктивной функции

Неврологические заболевания

Мозжечковая атаксия

Нейропатия

Эпилепсия

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия

Аутоиммунный миокардит

Заболевания гепатобилиарной системы

Первичный билиарный цирроз

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный холангит

Синдром Шегрена

Хромосомные аномалии

Синдром Дауна

Синдром Шерешевского-Тернера

Синдром Вильямса

Другие заболевания

Ревматоидный артрит

Болезнь Крона

Язвенный колит

Селективный дефицит IgA

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-педиатры;
  2. Врачи гастроэнтерологи;
  3. Врачи общей практики (семейные врачи);
  4. Диетологи;
  5. Врачи- аллергологи-иммунологи;
  6. Врачи-детские гематологи;
  7. Студенты медицинских ВУЗов;
  8. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 8 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • консенсус экспертов;
  • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных мета-анализов;
  • систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

  • Внешняя экспертная оценка.
  • Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

2.1 Жалобы и анамнез

В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5 – 2 месяца после введения в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша).

Клинические симптомы целиакии появляются, в большинстве случаев, постепенно. Появляется свойственный для целиакии обильный пенистый, жирный, зловонный стул, нарушение аппетита, беспричинная рвота, потеря массы тела.

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

2.6 Дифференциальная диагностика

  1. Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции: муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, недостаточность панкреатической липазы, аутоиммунная энтеропатия, врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана), а-бета-липопротеинемия, недостаточность трипсин-энтерокиназы.
  2. Задержка роста и развития ребенка: гипофизарный нанизм, синдромальные формы низкорослости.
  3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Про детей
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector