Аппендицит у детей: признаки, причины и лечение

Группа риска среди детей: причины

Аппендикс представляет собой своеобразный «тупик» толстого кишечника, и причиной его воспаления становится закупорка или сужение «выхода» под воздействием ряда факторов:

  • аномалий в анатомическом строении кишечника;
  • перекрутом толстой кишки;
  • засорением каловыми камнями;
  • паразитарными инфекциями.

В результате полость отростка не способна опорожниться, отток слизи затрудняется, повышается давление на стенки органа, нарастает отек. Следствием этих явлений становится нарушение кровотока, активизация условно-патогенных микроорганизмов, застой венозной крови.

воспаленый отросток
Воспаленный отросток

Следующий этап заболевания – разрыв воспаленного отростка и попадание гноя и фекалий в свободную брюшную полость. Этот процесс стремителен, может занимать от 1 до 3 суток.

Еще одна причина инфицирования аппендикса – размножение условно-патогенных микроорганизмов, живущих в кишечнике. При благоприятных обстоятельствах, к которым относится злоупотребление лекарственными препаратами, нарушение работы перистальтики, они вызывают воспаление.

Аппендицит у детей: признаки, причины и лечение

Также микробы могут попасть в полость отростка извне: через кровь или лимфу от других пораженных органов. Например, доказана взаимосвязь между острым аппендицитом и недавними заболеваниями носоглотки в анамнезе.

Также есть инфекции, напрямую связанные с воспалением аппендикса. К ним относится:

  • туберкулез;
  • брюшной тиф;
  • амебиаз.

Существуют определенные факторы, которые увеличивают риск развития аппендицита у детей. Желательно своевременно предупреждать:

  • запоры;
  • глистные инвазии;
  • заболевания ЖКТ;
  • чрезмерное усердие в питании;
  • злоупотребление сладостями при малой двигательной активности;
  • недостаток в рационе продуктов, богатых клетчаткой.

Максимально возможный здоровый образ жизни ребенка, правильное, соответствующее возрасту, питание и регулярные медицинские обследования многократно снижают риск аппендицита.

Как у взрослых, так и у детей червеобразный отросток находится в области перехода подвздошной кишки (конечного отдела тонкого кишечника) в слепую (начальный отдел толстого кишечника). Этот фрагмент желудочно-кишечного тракта называется илеоцекальным углом.

От его анатомо-физиологических особенностей и зависит высокая заболеваемость на острый аппендицит в детском возрасте, а также его симптоматика. Среди всех возрастных категорий детей больше всего выделяются нюансами заболевания острым аппендицитом маленькие пациенты в возрасте от одного года до трех лет.

Аппендицит у детей: признаки, причины и лечение

Основные факторы, от которых зависят особенности протекания острого аппендицита в детском возрасте, это:

  • форма червеобразного отростка;
  • особенности аппендикулярного клапана;
  • большая мобильность (подвижность) слепой кишки, а вместе с ней и аппендикулярного отростка.

Аппендикулярным клапаном называют утолщение тканей, которое находится в месте отхождения червеобразного отростка (аппендикса) от слепой кишки. Если кишечное содержимое попало в просвет аппендикса, аппендикулярный клапан воспрепятствует ее выхождению в обратном направлении, что чревато:

  • застоем жидкого кишечного содержимого в просвете аппендикса;
  • образованием каловых камней, которые, в свою очередь, тоже могут спровоцировать деструктивные (разрушительные) изменения в стенке червеобразного отростка.

Обратите внимание

Более низкая заболеваемость острым аппендицитом в возрасте от одного года до трех лет жизни в сравнении с другими возрастными категориями обусловлена тем, что в этот отрезок жизни аппендикулярный клапан либо слабо развит, либо отсутствует вообще, поэтому кишечное содержимое, попав в полость аппендикса, беспрепятственно покидает ее. Как следствие, нет предпосылок до застойных явлений и образования каловых камней.

Также у детей до трех лет слепая кишка более подвижная, чем в ином возрасте – это объясняется ее более длинной брыжейкой (соединительнотканной пленкой, которой кишечник крепится к брюшной стенке). Из-за ее незатрудненного смещения илеоцекальный угол вместе с аппендиксом имеет возможность беспрепятственно мигрировать по большей части брюшной полости ребенка, что влияет на клинические проявления патологии. Варианты расположения червеобразного отростка у таких детей могут быть следующими:

  • нисходящее (аппендикс свисает свободно в брюшной полости) – в 35% случаев;
  • срединное (по средней линии живота) – в 26%;
  • ретроцекальное (за слепой кишкой) – в 20%;
  • латеральное (боковое – то есть, по самому краю брюшной полости) – в 15%;
  • остальные варианты – в 4%.

В возрасте до трех лет аппендикс имеет конусообразную форму, что помогает ему быстрее освободиться от случайно попавшего в просвет кишечного содержимого. Начиная с трех лет отросток словно вытягивается, его просвет становится похожим на цилиндр, это способствует задержке в нем кишечного содержимого и, как следствие, застойным явлениям, чреватым воспалением.

Вопреки всем вышеизложенным факторам, благодаря которым дети до трех лет страдают острым аппендицитом реже, чем в других возрастных категориях, риск возникновения аппендицита возрастает, если у такого ребенка:

  • аппендикс имеет тонкие стенки;
  • мышечный слой отростка развит слабо.

Частое развитие острого аппендицита у детей всех возрастных категорий зависит от таких факторов, как:

  • скудное количество лимфатической ткани аппендикса;
  • образование анастомозов (сообщения) между лимфатическими сосудами толстого кишечника и лимфатическими сосудами и узлами внутренних органов. Это значит, что при любом воспалительном процессе, развивающемся в брюшной полости ребенка, он имеет все возможности быстро дойти до червеобразного отростка. Эта закономерность касается не только асептического (без присутствия микроорганизмов) процесса, но и инфекционного поражения. А так как, в свою очередь, лимфатическая система внутренних органов имеет широкие анатомические связи с такой же системой других органов (в частности, дыхательных), это означает, что инфекционный процесс в любой точке детского организма может «откликнуться» в аппендикулярном отростке;
  • незрелость (как анатомическая, так и функциональна) нервных окончаний и сплетений аппендикса. Ею объясняют особо тяжелые случаи заболевания маленьких пациентов острым аппендицитом. Суть следующая: из-за незрелости нервные окончания поздно сигнализируют об изменения аппендикса, поэтому симптомы могут не соответствовать степени тяжести изменений в аппендикулярном отростке;
  • недоразвитие большого сальника. Эта структура из соединительной и жировой ткани, покрывая внутренние органы, не позволяет воспалительному процессу распространяться от органа к органу. В детском возрасте большой сальник коротковат, он не достает до нижних отделов брюшной полости – в частности, илеоцекального угла. Поэтому инфекционно-воспалительный процесс распространяется в нижних отделах живота намного быстрее, чем у взрослых;
  • хорошо развитая сетка кровеносных сосудов брюшины. Обильное кровоснабжение обеих листков брюшины способствует лучшему всасыванию в кровь токсических веществ.

Точные причины воспаления аппендикса у детей до конца не выяснены. Однако установлено, что это происходит при сочетании двух факторов: сужения или закупорки просвета отростка слепой кишки и присутствия кишечной микрофлоры, которая начинает активно размножаться.

Способствуют развитию воспаления следующие моменты:

  • низкий иммунитет, приводящий к попаданию инфекционных возбудителей в брюшную полость и кишечник;
  • глистные инвазии;
  • различные воспалительные процессы в ЖКТ;
  • опухоли в кишечнике;
  • попадание в кишечник инородных предметов;
  • запоры, сопровождающиеся формированием твердого кала;
  • употребление неочищенных от скорлупы семечек, случайное попадание в кишечник костей рыб, косточек ягод и фруктов;
  • чрезмерное разрастание находящейся в аппендиксе лимфоидной ткани;
  • врожденные аномалии строения аппендикса (изгибы).

Аппендицит часто возникает у детей после перенесенной ОРВИ, ангины, отита или других инфекционных заболеваний, так как присутствующие в организме патогенные возбудители вместе с током крови могут попадать в аппендикс.

В результате их активного размножения там развивается воспалительный процесс, усиливается секреция слизи, появляется отек. Возникающее при этом закрытие просвета аппендикса приводит к нарушению его кровоснабжения и венозному застою.

Важно: У малышей первого года жизни аппендицит случается очень редко. Это связано с особенностями анатомического строения червеобразного отростка, слабой развитостью аппендикулярного клапана, препятствующего обратному выходу попавшего в аппендикс содержимого, и употреблением преимущественно жидкой молочной пищи, не способствующей формированию каловых камней.

Любой ребенок не застрахован от возможного аппендицита, но существуют определенные факторы, провоцирующие развитие заболевания:

  • Неправильное питание ребенка. Употребление в пищу большого количества углеводов, сахара, вредных продуктов может с легкостью увеличить риск возникновения аппендицита. Недостаточное количество клетчатки в ежедневном рационе также может спровоцировать воспаление отростка.
  • Наличие у ребенка заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это могут быть как хронические заболевания, так и острые нарушения работоспособности органов пищеварения.
  • Появление у ребенка дисбактериоза кишечника уже предполагает попадание инфекции в детский организм.
  • Особенности анатомического строения аппендикса.
  • Попадание в отросток инородных предметов является достаточно редким случаем, но имеет место быть.

Как правило, наследственность не играет роли в развитии аппендицита у ребенка.

Причинами возникновения аппендицита у детей является перекрытие просвета кишки, и развитие в ней патогенной флоры. Способствует этому несколько факторов.

Закупорить просвет аппендикса может инородное тело. Чаще всего, это фруктовые или рыбные косточки, а также семечки. Другой причиной выступают глисты и чрезмерный рост лимфоидной ткани. Запоры также могут способствовать воспалению. Причиной при этом являются каловые камни, которые накапливаются в отростке.

Обструкция аппендикса или его аномальные изгибы вызывают скопление и развитие в нем болезнетворных микроорганизмов. Они попадают в отросток с кровью часто после перенесенного инфекционного заболевания, при этом вызывая отек.

Дорогой читатель!

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно!

Этиология

Воспалительное поражение придатка слепой кишки является ответом организма на обструкцию его прохода, что провоцируется большим количеством предрасполагающих факторов.

Таким образом, причины аппендицита у детей представлены:

  • формированием копролитов или камней из каловых масс;
  • проникновением постороннего предмета;
  • гиперпластическим разрастанием лимфоидных фолликулов;
  • паразитарными инвазиями;
  • образованием стриктур воспалительного происхождения;
  • врождёнными нарушениями строения или развития червеобразного отростка, например, его изгибами или перекрутами;
  • злокачественными или доброкачественными новообразованиями, локализованными в кишечнике, почках или мочевом пузыре.

Провоцирующими факторами также принято считать:

  • снижение сопротивляемости иммунной системы;
  • подверженность организма хроническим запорам;
  • национальное питание, а именно недостаток клетчатки в меню и употребление сахара в больших количествах.

Очень важно отметить, что пик заболеваемости приходится на школьный возраст, а именно составляет примерно 80% случаев. У детей дошкольников воспаление аппендицита встречается в 13%, а у малышей ясельного возраста распространённость составляет 5%.

Диагностика заболевания

Ключевой симптом любого воспаления – боль. В некоторых случаях при аппендиците на начальных стадиях она может быть неясной и слабо выраженной, поэтому ребенок вполне спокойно ест, играет, посещает учебные заведения. А родители списывают его состояние на проблемы в питании, запор или даже на заведомую ложь.

Признаки аппендицита у детей
Боль – один из главных признаков аппендицита

Однако через 1-2 суток картина резко меняется: заболевший ребенок становится безучастным к игрушкам и любимым занятиям, отказывается от еды, перестает прыгать, бегать, старается прилечь. При этом жалобы на боль в животе становятся основным признаком болезни; возможно повышение температуры, тошнота.

Другой вариант развития событий характеризуется внезапным развитием патологии. Резкая боль за брюшиной справа, отдающая при ходьбе в ноги, головокружение, интенсивная тошнота, лихорадка сопровождается бурной реакцией ребенка на попытку взрослых прикоснуться к животу.

Обе клинические картины позволяют заподозрить родителям острый аппендицит и как можно быстрее отправиться к врачам.

Еще раз общие признаки воспаления аппендикса:

  • Боль в правой части живота, около пупка, иногда отдающая в другие части тела.
  • Тошнота.
  • Нарушения в работе ЖКТ, проявляющиеся расстройством стула.
  • Лихорадка.

Дети до 3 лет в большинстве своем не в состоянии сообщить родителям о конкретных причинах беспокойства. Недомогание и боль выражается единственным доступным способом – плачем, особенно у малышей до одного года. Пора бить тревогу, если ребенок:

  • плачет без явных причин (сыт, одет, напоен и т.д.);
  • интенсивно прижимает ножки к животу;
  • отказывается от еды и любимых лакомств;
  • не дает притронуться к коже живота;
  • старается не двигаться;
  • сидит или лежит в непривычной и неудобной для него позе;
  • если ползает или ходит, то медленно, без резких движений.

Кроме поведенческих признаков к симптомам аппендицита у детей младшего возраста относится:

  • лихорадка до 38-39, порой до 40 градусов, появившаяся внезапно;
  • частое сглатывание слюны;
  • жидкий стул;
  • кожные высыпания;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • сухость слизистых оболочек.

При обнаружении подобных симптомов обращение в приемный покой ближайшей больницы или в службу скорой помощи обязательно! И как можно быстрее.

Основной симптом, боль, дает о себе знать в подавляющем большинстве случаев остро и в районе пупка. Через несколько часов она плавно перемещается в район правой подвздошной области и несущественно усиливается.

Ребенок жалуется на ноющую, однообразную боль и тошноту. Возможна однократная рвота, чаще возникающая еще до появления дискомфорта в околопупочной зоне. Температура редко поднимается к 38 градусам, предпочитая оставаться в пределах 37,3-37,8. Нередки случаи аппендицита у детей 8-13 лет без лихорадки.

По мере развития заболевания состояние ребенка ухудшается:

  • нарастает общая интоксикация;
  • кожа бледнеет;
  • слизистые оболочки становятся сухими;
  • усиливается тошнота и боль;
  • появляется жидкий стул.

При сочетании аппендицита с другими инфекциями, например, с вирусным гепатитом или корью, возможен резкий скачок температуры до 39-40 градусов и присоединение дополнительных, нехарактерных для воспаления аппендикса, симптомов.

Атипичная картина

К сожалению, по «стандартной схеме» аппендицит развивается лишь у 30% детей, оставшиеся 70% подвергаются нетипичному протеканию болезни. В этих случаях боль локализуется не в правой подвздошной зоне или около пупка, а в других точках.

Например, при расположении воспаленного аппендикса в районе печени боль изначально появляется в области желудка, а уже потом перемещается вправо и вниз. При отростке, локализующемся в районе таза, учащается мочеиспускание, при этом процесс оттока мочи сопровождается болями, отдающими в живот.

Аппендицит у детей: признаки, причины и лечение

В случае сомнений в постановке диагноза, ребенку  назначаются дополнительные обследования: анализ мочи, крови, узи органов малого таза.

Окончательный диагноз может поставить только специалист, так как признаки аппендицита вполне вписываются в картину и других заболеваний. В распоряжении врачей имеются способы лабораторного и инструментального обследования, позволяющие не только определиться с заболеванием, но и уточнить форму недуга, локализацию воспаленного участка, тяжесть состояния.

  • низкую скорость продвижения содержимого кишечника;
  • чрезмерное разрастание лимфатических тканей внутри аппендикса;
  • нарушения в работе нервной системы;
  • гормональные сбои;
  • жизнедеятельность и размножение местной флоры кишечника, относящейся к категории условно-патогенной.

При подозрении на аппендицит у детей требуется своевременно диагностировать заболевание. Только поставив точный диагноз, доктор сможет приступить к лечению. Несмотря на то, что клиническая картина аппендицита кажется специфической, человек без специального медицинского образования не всегда способен выявить эту патологию и отличить ее от других.

Аппендицит у детей: признаки, причины и лечение
В домашних условиях определить аппендицит не всегда возможно, для точной постановки диагноза необходим осмотр лечащего врача и лабораторные исследования

Распознать признаки аппендицита у детей и выявить заболевание, исключить или подтвердить диагноз в домашних условиях невозможно. Любые проявления симптомов «острого живота» должны вызывать у родителей подозрение на воспаление аппендикса.

При подозрении на аппендицит малыша доставят в медицинское учреждение. Прежде, чем предпринимать какие-либо меры (за исключением случаев, когда речь идет о запущенных формах, представляющих серьезную опасность для пациента), ребенку предстоит пройти комплексную диагностику, включающую в себя следующие мероприятия:

  • опрос и осмотр, ощупывание живота;
  • ректальное пальцевое исследование;
  • лабораторные исследования биологического материала (кровь, моча, иногда требуется проверить кал);
  • диагностика с помощью УЗИ;
  • электромиография (позволяет проверить напряжение мышц живота у малышей);
  • диагностическая лапароскопия, КТ, рентген;
  • консультация гинеколога (требуется девушкам детородного возраста).
Аппендицит у детей: признаки, причины и лечение
Иногда для подтверждения диагноза «аппендицит» врач рекомендует пройти ультразвуковое исследование

Теорий развития острого аппендицита есть много. Медики склоняются к двум механизмам развития этого заболевания у детей:

  • нервно-сосудистому;
  • застойному.

Аппендицит у детей: признаки, причины и лечение

Согласно нервно-сосудистой теории острый аппендицит у маленьких пациентов возникает вследствие последовательного развития следующих факторов:

  • нарушения деятельности со стороны желудочно-кишечного тракта;
  • изменений со стороны прохождения нервных импульсов в нервном аппарате червеобразного отростка.

Из-за нарушений в системе пищеварения (в частности, при нарушениях в питании) наблюдается спазм гладкой мускулатуры ЖКТ и его сосудов. Он достигает и червеобразного отростка. Так как в детском возрасте кровоснабжение аппендикса не настолько выражено, как у других отделов ЖКТ, нарушается его питание.

Отросток достаточно чувствителен к дефициту кислорода и питательных веществ – это является объяснением быстро развивающегося омертвения (некроза) аппендикса. Из-за нарушения питания повышается проницаемость слизистой оболочки, а это означает улучшенные условия для проникновения в ткани органа микрофлоры, которая усугубляет разрушительные процессы в отростке.

Согласно теории застоя, в просвет червеобразного отростка поступает кишечное содержимое и задерживается там. Это причиняет к:

  • застойному повышению давления в просвете отростка;
  • ухудшению лимфатического оттока.

Эти факторы, в свою очередь, ведут к отеку тканей аппендикса и нарушению венозного оттока. В конечном результате отмечается сбой всех нормальных процессов в отростке (отток кишечного содержимого и венозной крови) приводит к давлению на артериальные сосуды, что означает ухудшение кровоснабжения и питания отростка.

Разновидности аппендицита у детей следующие:

  • катаральный – внешняя (серозная) оболочка отечна, а слизистая изъязвлена;
  • флегмонозный – наблюдается гнойное воспаление всех слоев отростка. Аппендикс – напряженный и утолщен, покрыт белыми волокнами фибрина. В слизистой оболочке наблюдается не только изъязвление с гноем, но и частичное отторжение фрагментов ткани;
  • гангренозный – сплошь и рядом в аппендиксе развиваются деструктивные процессы. Отросток темно-серого, «грязного» цвета, облеплен гноем и фибрином, во многих местах его стенка подвержена омертвению.

Проблема аппендицита у детей

Диагностика аппендицита включает в себя не только ориентирование на видимые и свойственные заболеванию признаки, но и другие способы, позволяющие сделать более точный диагноз.

Пальпация живота

К сожалению, ребенок не всегда может передать характер боли при обострении. Поэтому ощупывание живота даст исчерпывающую информацию о месте болезненных ощущений. Пальпация проводится четырьмя пальцами, плотно сдвинутыми друг к другу.

Надавливания следует делать:

  • в правом боку на уровне ниже пупка;
  • в верхней части живота между ребрами;
  • в левом боку на уровне ниже пупка.

Если развивается аппендицит, то самые сильные боли ребенок будет ощущать в правой части живота. Пальпация живота у маленьких детей проводится во время сна.

Исследование проводится при возможных трудностях установки диагноза. С помощью ректального прощупывания можно выявить наличие болезненных ощущений или нависание свода прямой кишки. Также устанавливаются патологические процессы, образование плотных участков со скоплениями крови или лимфатической жидкости.

Для уточнения диагноза назначаются анализы мочи и крови. Резких изменений в моче при развитии острого воспаления обычно не наблюдается. Наиболее информативным анализом является кровь — в ней обнаруживается увеличение лейкоцитов.

Если в расшифровках исследования мочи указаны повышение уровня эритроцитов или белка, то далее ребенку необходимо пройти дополнительные обследования ввиду подозрения на патологию почек и органов мочеполовой системы.

УЗИ считается самым информативным способом диагностирования воспаления аппендикса. Обострение можно увидеть по расширенному органу и наличию жидкости внутри. Кроме этого используются:

  • рентгенография для уточнения неоднозначного диагноза;
  • диагностическая лапароскопия;
  • компьютерная томография брюшной полости;
  • ФГДС, урография при хронической форме аппендицита.

Классификация

Воспалительный процесс может протекать в двух вариантах и бывает:

  • острым — подобная разновидность недуга встречается чаще всего. Острый аппендицит у детей отличается быстрым развитием, значительным ухудшением состояния больного и ярким проявлением специфической симптоматики;
  • подострым;
  • хроническим — в таких ситуациях отмечается слабое выражение клинических признаков, реже полное их отсутствие. Изменения в этом органе развиваются после перенесённого острого аппендицита.

Кроме этого, клиницисты выделяют следующие разновидности патологии:

  • катаральный аппендицит — самый простой тип протекания болезни, поскольку в воспалительный процесс вовлекается только слизистая оболочка аппендикса. Также происходит скопление серозного экссудата в брюшине;
  • флегмонозный аппендицит — отличается поражением всех слоёв этого органа, образованием в его полости гноя и покрытие поверхности фиброзными пятнами;
  • гангренозный аппендицит — сопровождается отмиранием стенок придатка;
  • перфоративный аппендицит — происходит разрыв стенки повреждённого органа и излияние его содержимого в брюшину, что чревато развитием опасных для жизни пациента осложнений.

Виды аппендицита у детей по месту его локализации:

  • правая или левая подвздошная область;
  • подпеченочная зона;
  • ретроцекальное пространство;
  • область таза.

Симптомы и признаки

Аппендицит у детей до 2-х лет развивается редко. Это вызвано особенностями питания малышей, а также тем, что количество лимфоидной ткани в аппендиксе незначительно. Просвет, с которым он сообщается с другими отделами пищеварительного тракта, довольно широкий и с трудом перекрывается.

Но, к сожалению, воспаление аппендикса может случиться и у детей грудного возраста. В этом случае диагностика заболевания затруднена. Симптомы аппендицита у грудничка проявляются нарушением общего состояния малыша.

Появляется рвота, причем, чем младше ребенок, тем она становится чаще. Также может присоединиться понос. Рвота и жидкий стул приводят к обезвоживанию ребенка. Он становится бледным, вялым, дыхание учащенное и поверхностное. Температура может быть повышена до 38° или отсутствовать.

Симптомы аппендицита у детей 2-3 лет схожи с таковыми у грудничков. Но при этом маленький пациент такого возраста может отреагировать на болезненную пальпацию живота. Аппендицит у таких детей протекает стремительно и молниеносно перерастает в перитонит.

К симптомам воспаления аппендикса в раннем возрасте также присоединяется рвота, понос со слизью, повышение температуры. Боль усиливается в первую ночь заболевания, поэтому детки плохо спят, вскрикивая и ворочаясь.

Дети 4-5 лет уже могут сказать, что у них болит живот. Четкую локализацию они, конечно, еще не могут указать, но показывают на живот в области пупка. Дети становятся вялыми, отказываются от еды и игр, присест на корточки вызывает болевые ощущения.

Аппендицит у детей 6-7 лет распознать проще. Они могут немного точнее указать место концентрации боли, которая носит постоянный характер, без приступообразных схваток.

Маленькие умники могут схитрить. Увидев врача, они могут сказать, что у них ничего не болит, только бы их не забрали в больницу. Поэтому стоит обращать внимание на положение ребенка: ему трудно разогнуться, он ходит или лежит скрюченным, не может повернуться на правый бок. Это вызывает боль..

Первые симптомы воспаления аппендикса у детей 8-9 лет могут пройти незамеченными. Ребенок может испытывать незначительную боль, не обращая на нее внимание. Но только когда она станет нестерпимой, он укажет на нее, при этом ребенок уже может четко определить место болевых ощущений.

Наличие отростка в малом тазу вызывает болезненность внизу живота, за слепой кишкой – поясничные боли болезненное мочеиспускание. Характерно появление симптома ножниц: при нормальной или слегка повышенной температуре значительно повышается частота сердечных сокращений. Дети жалуются на тошноту. Может быть однократная рвота.

Причинами возникновения воспаления у детей 10-11 лет является сильное разрастание лимфоидной ткани в аппендиксе, которая закупоривает его. Надо заметить, что у детей более раннего возраста развитие заболевания более стремительное: от начала болевых ощущений до перитонита проходит очень мало времени.

Аппендицит у детей: признаки, причины и лечение

У детей старшего возраста заболевание протекает более планомерно. Например, боль и другие симптомы при аппендиците у подростков 12-13 лет возникают за несколько дней до начала осложнений.

Симптомы и течение заболевания у подростков 14-15 лет, а также 16-17 лет протекают так же, как и у взрослых.

Если аппендицит у взрослых образно характеризуют как «хамелеон в брюшной полости», то у аппендицит у детей он – хамелеон дважды. Это значит, что воспаление аппендикулярного отростка у маленьких пациентов может проявляться в самых разных неожиданных формах, когда даже опытные детские хирурги не могут поставить правильный диагноз.

Характеристики боли:

  • начинается или с верхних этажей живота, или с области пупка (в последнем случае – чаще в возрасте до трех лет);
  • по длительности – постоянная;
  • по характеру – ноющая;
  • по интенсивности – средней степени, затем усиливается;
  • через несколько часов от начала заболевания может сместиться в правую подвздошную область (низ живота справа), но может и иметь неопределенную локализацию, ребенок не может точно указать, в каком месте у него болит живот. После смещения боль может усиливаться при смехе, кашле, беге, прыжках;
  • не исчезает во время сна – ребенок спит беспокойно, ворочается, по гримасе видно, что ему больно даже во сне. Хуже всего дети спят в первую ночь с начала заболевания, далее ослабление болей может случиться из-за того, что деструктивный процесс разрушил нервные окончания аппендикса;
  • иногда боль беспокоит ребенка только при активных движениях – перемене положе­ния тела, в процессе оде­вания, неаккуратном случайном при­косновении к животу.

Характеристики рвоты:

  • у детей до трех лет – может наблюдаться 3-5 раз;
  • у детей старше трех лет – одно-или двукратная;
  • имеет рефлекторный характер – то есть, не приносит облегчения.

Характеристики гипертермии:

  • температура тела ребенка до трех лет – фебрильная (может повышаться до 38 градусов по Цельсию);
  • гипертермия у ребенка от трех лет – субфебрильная (в основном равняется 37,3-37,4 градуса по Цельсию);
  • у детей старше трех лет наблюдается расхождение гипертермии и пульса – при повышении температуры на 1 градус пульс ускоряется на 8-10 ударов в минуту. Это объясняется еще недоскональным общим ответом детского организма на местные изменения в аппендиксе.

Характеристики опорожнения:

  • у ребенка младше трех лет в ряде случаев наблюдается понос (до 70% случаев заболевания), хотя нередки случаи нормального опорожнения;
  • в возрасте свыше трех лет стул чаще всего остается в норме. Может быть диагностирована и задержка опорожнения, хотя если ребенку удалось оправиться, то заметно, что каловые массы – не такие плотные, как при классическом запоре.

Обратите внимание

Задержка стула объясняется рефлекторным ослаблением деятельности толстого кишечника (он словно оберегает себя от лишних движений, поэтому его функции ослабевают).

Некоторые особенности острого аппендицита у детей до трех лет, которые могут быть подспорьем в диагностике:

  • более тяжелое клиническое течение, чем у детей других возрастных категорий. Преобладают общие симптомы (иногда в первые несколько часов местная симптоматика со стороны живота может не наблюдаться вообще). Такой нюанс объясняется тем, что нервная система у ребенка еще не различает типы и локализацию болей;
  • червеобразный отросток разрушается быстрее, чем у детей старше трех лет, как следствие – воспаление быстрее генерализуется (распространяется) по всей брюшной полости;
  • очень часто в процесс вовлекаются другие органы брюшной полости, поэтому на фоне симптоматики с их стороны может возникнуть путаница в диагностике;
  • очень ярко выражены изменения со стороны поведения ребенка – он беспокоен, плачет, плохо спит, отказывается от пищи, хотя при этом на боли в животе может и не жаловаться.

При симптомах острого аппендицита ребенка следует госпитализировать в стационар. Даже если симптоматика сомнительна и вызывает вопросы – госпитализация все равно необходима для динамического наблюдения со стороны врачей.

При подтверждении диагноза незамедлительно приступают к лечению:

  • консервативному;
  • оперативному.

Основное лечение острого аппендицита у детей – хирургическое. Консервативные методы выступают вспомогательными и никак не могут заменить хирургическую тактику.

Оперативное лечение воспаления аппендикса это его хирургическое удаление с последующим дренированием брюшной полости. Если во время операции обнаружили несущественные катаральные изменения в аппендиксе, то показано дополнительное интраоперационное обследование брюшной полости на предмет других патологий:

  • тщательная ревизия брыжейки тон­кой кишки на наличие мезаденита;
  • осмотр подвздошной кишки, чтобы удостовериться, что клиника не была спровоцирована воспалением дивертикула Меккеля – врожденную аномалию подвздошной кишки в виде отростка;
  • ревизия органов малого таза у девочек.

Так как аппендэктомия это экстренная операция, которую зачастую проводят через несколько часов после поступления ребенка в стационар, консервативные методы традиционно относятся к послеоперационному лечению. Это:

  • постельный режим, но с переходом на раннее поднимание с постели и двигательный режим;
  • перевязки;
  • обезболивающие препараты;
  • голод с постепенным переходом на кормление (как только отойдут газы);
  • антибиотикотерапия.

апендицит у детей

Антибактериальные препараты могут начать назначать еще в период подготовки к операции, чтобы предупредить развитие послеоперационных инфекционных осложнений у ребенка.

Особенности их назначения в зависимости от разновидности острого аппендицита:

  • при катаральном – не показаны;
  • при флегмонозном – на протяжении 24-48 часов;
  • при гангренозном – на протяжении 3-5 суток (в зависимости от состояния и длительности гипертермии).

Обратите внимание

Прооперированного школьника следует освободить на некоторое время от уроков физкультуры и общественного труда, связанного с физическими нагрузками.

Первым клиническим проявлением, указывающим на то, что воспаляется аппендицит, являются болевые ощущения. Характер болезненности резкий и схваткообразный, в некоторых случаях без чёткого места локализации.

По мере прогрессирования воспаления очаг болей отмечается в области пупка, после чего перемещаются в ту область, в зависимости от которой расположен червеобразный отросток. Например:

  • при классическом расположении — в правую нижнюю часть живота;
  • при тазовом — в надлобковую область;
  • при подпоченочном — в зону под правыми рёбрами;
  • при ретроцекальном или за прямой кишкой — в район поясницы.

Симптоматика

  • возрастание температурных показателей вплоть до 40 градусов;
  • расстройство акта дефекации — у одних пациентов преобладает диарея, у других — запоры, а у третьих — их чередование;
  • обложенность языка белым налётом;
  • постоянная тошнота, которая лишь изредка заканчивается рвотными позывами;
  • снижение физической активности;
  • расстройство сна;
  • нарушение аппетита;
  • боли при опорожнении мочевого пузыря;
  • ребёнок занимает вынужденное положение тела — чаще всего коленно-локтевое, лёжа на правом боку;
  • частая смена настроения;
  • плаксивость и сильные крики — у малышей;
  • бледность кожных покровов;
  • учащение сердцебиения и ритма дыхания.

Особенность течения аппендицита у маленьких детей заключается в том, что они не могут с точностью сформулировать свои жалобы. В таких ситуациях родителям стоит внимательно следить за поведением малышей.

Что касается детей старше 7 лет, то симптоматика недуга полностью соответствует течению аппендицита у взрослых.

Расположение аппендикса

Расположение аппендикса

Вышеуказанные признаки воспаления свойственны острому протеканию воспалительного процесса. При хронической форме патологии отмечается неспецифический характер симптоматики, т. е. она слабо выражен. Единственным проявлением будут служить умеренные, но постоянные боли в животе.

Диагностика

В распознавании недуга она из ведущих ролей принадлежит симптомам болезни.

Где находится аппендикс

Далее профессионалы делают свое дело:

  1. Осмотр. Существует несколько основных симптомов, являющихся признаком именно аппендицита:
    • симптом Щеткина-Блюмберга — плавно надавливают на область аппендикса на брюшной стенке и быстро отрывают руку. При положительной реакции возникает резкая боль;
    • симптом Ровзинга — надавливают на низ живота слева. Не убирая руки, второй толчкообразно прижимают брюшную стенку немного выше. Боль при этом отдает в правую подвздошную область;
    • симптом Воскресенского — проводят рукой по натянутой рубашке вдоль живота. Болевые ощущения, опять же, появляются в животе справа.
  2. Ректальное исследование.
  3. Анализ крови выявляет повышение лейкоцитов, а точнее нейтрофилов. В моче появляются эритроциты, лейкоциты, белок.
  4. УЗИ брюшной полости и малого таза, КТ.
  5. Лапароскопия.
  6. Для девушек подросткового возраста обязательным является осмотр гинеколога.

Не пытайтесь самостоятельно проверять эти симптомы, если у вас нет надлежащего опыта.

Только по жалобам ребенка диагноз острого аппендицита удается поставить не всегда. В диагностике заболевания помогают данные физикального обследования – осмотра, прощупывания (пальпации), перкуссии (простукивания) и аускультации (выслушивания фонендоскопом) живота.

Данные осмотра следующие:

  • ребенок апатичный – даже если плачет от боли, то вяло;
  • маленький пациент лежит на правом боку, согнувшись в дугу, поджав ноги и охватив живот руками;
  • у детей до трех лет язык сухой, обложенный, после – влажный, обложенный;
  • живот в преобладающем большинстве случаев не вздут, принимает участие в акте дыхания.

Данные пальпации живота:

  • усиление боли в правой подвздошной области (даже если до пальпации ребенок жаловался на боли в районе пупка);
  • напряжение мышечных массивов передней стенки живота;
  • характерным является следующий признак: при пальпации врачом в правой подвздошной области ребенок подтягивает правую ножку, а руку врача отталкивает правой ручкой;
  • позитивные симптомы раздражения брюшины – в частности, симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при отнятии прижатой к животу руки пальпирующего).

Данные аускультации при развитии малоинформативны – кишечные шумы не изменены. При значительной деструкции (разрушении) червеобразного отростка может наблюдаться ослабление перистальтики, а при перитоните – только отдельные кишечные шумы.

Рекомендуется провести пальцевое обследование прямой кишки ребенка – при этом будет наблюдаться выраженная болезненность в районе прямой кишки справа, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка.

Жалобы и данные физикального метода обследования позволяют поставить правильный диагноз. Инструментальные и лабораторные методы исследования привлекаются во время диагностики острого аппендицита у детей не так часто, как при других заболевания.

Из инструментальных методов применяют:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости (а у девочек также – органов малого таза) – будет определяться трубчатое образование с размазанными контурами и неоднородной структурой, диаметр его – более 6 мм, а толщина стенки – более 2 мм. Это и есть измененный червеобразный отросток. Также УЗИ-признаками острого аппендицита у детей могут быть свободная жидкость в районе аппендикса (в небольших количествах), жидкость в тазу, утолщение стенки слепой кишки (особенно в месте перехода в червеобразный отросток), вялость или даже отсутствие кишечной перистальтики.

Из лабораторных методов диагностики информативным является:

  • общий анализ крови – будет выявлено увеличение количества лейкоцитов и СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
  • Также практикуется гистологическое исследование удаленного отростка, которое продемонстрирует наличие гнойной и некротической ткани, но оно относится к постоперационной уточняющей диагностике.

Важно

Последнее заболевание способно очень точно симулировать острый аппендицит (развиваются острые боли в животе, как при воспалении аппендикса), что значительно затрудняет диагностику.

Диагностика аппендицита в детском возрасте представляет определенные трудности: чем младше ребенок, тем сложнее выявить заболевание на ранней стадии. Малыш, который еще не умеет хорошо разговаривать, не способен описать имеющиеся у него симптомы и точно указать место боли.

Кроме того, аппендицит у детей по проявляющимся признакам легко спутать со многими другими заболеваниями, особенно если червеобразный отросток расположен нетипично. Воспалительный процесс в аппендиксе у ребенка развивается очень быстро, поэтому длительная постановка диагноза и сомнения врача могут привести к тяжелым осложнениям вследствие упущенного времени.

К патологиям, с симптомами которых можно спутать аппендицит у пациентов детского возраста, относятся:

  • ОРВИ;
  • кишечные инфекции;
  • гастроэнтерит и другие воспалительные заболевания ЖКТ;
  • бронхопневмония;
  • инвагинация кишечника;
  • заболевания мочевыделительной системы;
  • корь, скарлатина;
  • инфекционный гепатит и другие.

Важно: Аппендицит у детей относится к ряду заболеваний с высокой частотой ошибок при постановке диагноза.

При постановке диагноза врач обязательно опрашивает родителей о том, когда начались боли, как вел себя ребенок, что он ел накануне, какие сопутствующие симптомы у него наблюдаются и другие подробности.

Наиболее информативным инструментальным методом для подтверждения аппендицита является компьютерная томография, однако, учитывая ее потенциальную небезопасность для маленького ребенка, на практике ее применяют с осторожностью.

Обнаружить воспаление червеобразного отростка можно также при помощи ультразвукового исследования и МРТ. В общем анализе крови при аппендиците будут отмечаться признаки воспалительного процесса, повышение уровня лейкоцитов.

Распознавание воспалительного поражения придатка слепой кишки требует осуществления целого комплекса диагностических мероприятий, а именно: физикальных, лабораторных и инструментальных.

Первый шаг диагностирования предполагает проведение:

  • изучения истории болезни — для выявления недуга, который может самостоятельно привести к формированию такой болезни, без перекрытия прохода аппендикса;
  • сбора и анализа жизненного анамнеза;
  • тщательного осмотра, обязательно включающего в себя пальпацию передней стенки брюшной полости, измерение температуры и оценивание состояния кожи;
  • детального опроса близких родственников больного — для установления первого времени возникновения симптоматики и степени её выраженности.

Второй этап определения правильного диагноза — лабораторные диагностические мероприятия, которые представлены:

  • общеклиническим и биохимическим анализом крови;
  • микроскопическим изучением каловых масс на скрытую кровь;
  • копрограммой;
  • общим анализом урины;
  • ПЦР и серологическими тестами.

Инструментальная диагностика аппендицита у детей предполагает осуществление:

  • УЗИ брюшины;
  • ЭКГ;
  • рентгенографии;
  • электромиографии;
  • ректороманоскопии;
  • КТ и МРТ;
  • диагностической лапароскопии, которая зачастую переходит в лечебную.
Лапароскопия при аппендиците

Лапароскопия при аппендиците

Лечение аппендицита у детей

Если вы заподозрили развитие аппендицита у ребенка, не стоит давать ему обезболивающих средств до осмотра врачом. Боль стихнет, малыш перестанет жаловаться на нее, а воспаление будет прогрессировать. Это приведет к затяжному течению заболевания и нежелательным последствиям.

Клизмы, слабительные также противопоказаны. Не стоит прикладывать грелку ни с горячей, ни с холодной водой.

Не затягивайте с визитом к врачу. Если у вашего ребенка действительно развился острый аппендицит, то единственный метод лечения – это операция.

Наиболее быстрым и менее травматичным методом является лапароскопия. Хирург делает несколько проколов, и с помощью эндоскопа и камеры удаляет отросток. Дети после такой операции быстро восстанавливаются, через неделю их уже выписывают, конечно, с условием соблюдения режима и диеты.

При осложненной форме применяют открытую операцию. Перед ней проводят инфузионную и антибиотикотерапию. После подобной операции период восстановления длится немного дольше.

Аппендицит может иметь осложнения. К ним относят:

  • перитонит развивается при разрыве отростка. Содержимое кишечника разливается по брюшной полости, вызывая дальнейшее развитие инфекции. У детей отмечается повышение температуры тела, сильнейшие боли в животе, загазованность кишечника. При усилении процесса боли исчезают. Отмечается помутнение сознания;
  • аппендикулярные абсцессы, инфильтраты, кровотечения. Развиваются спустя 5-7 день после операции. Их проявлениями являются острые боли и гипертермия;
  • сепсис — инфекция попадает в кровь, происходит генерализованное воспаление всего организма;
  • нагноение послеоперационной раны. При этом назначается антибиотикотерапия, швы снимаются, рану обрабатывают и ставят дренаж;
  • кишечная непроходимость.

Специфической профилактики данного заболевания не существует. Важно следить за питанием ребенка. Оно должно быть сбалансированным и содержать достаточно клетчатки, чтобы предупредить запоры. Немаловажно проводить профилактику и лечение гельминтозов, а также инфекционных заболеваний.

Аппендицит – это болезнь детского возраста. При своевременном обращении за помощью она легко устраняется и ребенок быстро восстанавливается.

При халатном отношении к его симптомам воспаление червеобразного отростка может иметь тяжелые последствия, затягивая лечение и надолго отстраняя ребенка от активной жизни.

Чем раньше родители диагностируют воспаление аппендикса и обратятся за медицинской помощью, тем больше шансов нормализовать состояние малыша без тяжелых последствий.

При малейших подозрениях на аппендицит ребенку обеспечивают полный покой. Никакого самолечения! Единственное, что можно сделать для уменьшения болезненных ощущений — приложить полотенце, смоченное в холодной воде.

Скорую помощь необходимо вызвать как можно скорее.

Ввиду того, что воспаление аппендикса является хирургическим заболеванием, то единственное лечение — оперативное вмешательство. В СМИ существует информация о проведенных исследованиях, при которых у пациентов излечивали обострение с помощью курса антибиотиков.

Эта мера применима только для определенной формы аппендицита. Но у детей, как правило, консервативная терапия не проводится. Потеря времени может дорого обойтись.

Проведение операции является самым основным способом лечения аппендицита. В зависимости от формы течения заболевания доктор назначает метод оперативного вмешательства:

  • операция со вскрытием брюшной полости, в ходе которой происходит удаление разорванного аппендикса, а после гистологическое исследование;
  • лапароскопия, являющая наименее травматичным и безопасным способом оперирования: удаление отростка производят через небольшие проколы, что позволяет снизить риск инфицирования и быстрее восстановить организм пациента;
  • транслюминальный способ, заключающийся в отсутствии надрезов на кожных покровах, проводится крайне редко.

Воспаление аппендикса опасно своими осложнениями, поэтому откладывать лечение, тем более пренебрегать им нельзя ни в коем случае. Часто родители задаются вопросом, можно ли купировать воспалительный процесс консервативными методами.

Как было сказано выше, лечить аппендицит консервативными методами бесполезно. Давать ребенку обезболивающие, слабительное и спазмолитики, ставить клизму, прикладывать грелки к животу (горячие или холодные) нельзя (подробнее в статье:

Признаки аппендицита

можно ли применять солевую грелку от коликов для новорожденных?). Такие меры не улучшат состояние ребенка, но могут «смазать» клиническую картину (доктору будет сложнее поставить диагноз) или усугубить воспаление.

В современной медицине чаще удаляют аппендикс лапароскопическим методом. Его травматичность ниже, а период восстановления пациента намного короче. Если случай осложненный, то операцию проводят открытым способом.

Продолжительность операции обычно не превышает одного часа. Если вмешательство проведено своевременно, прогноз дается благоприятный. После операции малышу некоторое время нельзя давать пить – разрешено только смачивать губы.

Диагностированный аппендицит у ребёнка — это показание к немедленной хирургической операции, которая носит название аппендэктомия и осуществляется несколькими способами:

  • лапаротомически — удаление придатка слепой кишки выполняется через большой разрез на животе;
  • лапароскопически — все хирургические манипуляции проводятся через несколько небольших отверстий на передней стенке брюшной полости.

При аппендиците у детей, а точнее, после перенесённой операции, показано соблюдение щадящего рациона питания, за основу которого берутся правила диетического стола №5. Детям разрешается кушать:

  • пшеничный хлеб;
  • обезжиренную молочную продукцию;
  • нежирные разновидности мяса и рыбы;
  • рассыпчатые каши;
  • фрукты и овощи после термической обработки;
  • вегетарианские и молочные первые блюда;
  • некрепкий чай.

В то же время категорически запрещены:

  • свежая выпечка и сдоба;
  • сладости и кондитерские изделия;
  • жирная и острая пища;
  • полуфабрикаты и субпродукты;
  • щавель и шпинат;
  • жирные виды мяса, птицы и рыбы;
  • острых соусов и пряностей;
  • сладких газированных напитков.

Все рекомендации относительного диетического питания после аппендицита у детей может предоставить только лечащий врач.

Примерное меню при диете №5 на неделю

Примерное меню при диете №5 на неделю

В дополнение требуется витаминотерапия.

Возможные последствия аппендицита

Как распознать аппендицит

Осложнения при аппендиците подразделяются на дооперационные и послеоперационные. До операции наиболее тяжелым осложнением является перитонит (воспаление брюшины). Он возникает на фоне попадания содержимого аппендикса в брюшную полость при разрыве отростка.

Затишье может длиться несколько часов. Затем оно сменяется резкой болью. При развитии перитонита наблюдается высокая температура, спутанность сознания, напряжение мышц брюшного пресса, тошнота и рвота.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются:

  • нагноение швов в месте доступа к кишке;
  • развитие поддиафрагмального абсцесса;
  • формирование гематом;
  • внутреннее кровотечение.

В большинстве случаев осложнения развиваются через неделю после хирургического вмешательства. Самое частое осложнение — нагноение. Основная его причина — неполное удаление гнойного содержимого из брюшной полости.

Осложнений при аппендиците не избежать, если ребенку несвоевременно оказали медицинскую помощь. Длительные сомнения родителей по поводу диагностики заболевания только усугубляют ситуацию. При подозрительных симптомах воспаления червеобразного отростка необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Прободение аппендикса является наиболее вероятным осложнением заболевания. Перфорация возникает на 2-3 день после появления первых симптомов заболевания. Разрыв отростка, в свое время, провоцирует развитие перитонита как первичного, так и апендикулярного.

Если воспаление аппендикса нарушило работу мускулатуры кишечника, то вполне вероятно развитие кишечной непроходимости. Спайки чаще всего возникают после оперирования деструктивной формы аппендицита. Не стоит исключать и возможность заражения крови.

Аппендицит не является опасным заболеванием для детей, если вовремя обратиться за помощью и исключить самодиагностику и устранение симптомов в домашних условиях. Хирургическое вмешательство позволит забыть о воспалении отростка навсегда.

Прогноз

Даже при соблюдении профилактических мероприятий риск возникновения острого аппендицита у ребенка остается (впрочем, как у взрослого). Тем не менее, следующие пункты профилактики помогут уменьшить риск развития этого хирургического заболевания:

  • обеспечение ребенка сбалансированной пищей с ограничением жирной еды;
  • вырабатывание правильных пищевых привычек (правильный режим питания, неспешное поглощение пищи и ее тщательное пережевывание);
  • диагностика и лечение хронических заболеваний.

При своевременных диагностике и оперативному лечении прогноз для здоровья и жизни ребенка благоприятный. Он ухудшается при промедлении (например, слишком затянувшейся выжидательной тактике, которой придерживаются молодые малоопытные хирурги, недооценивая уже имеющейся клинической картины).

Также прогноз резко ухудшается при попытке лечения ребенка родителями в домашних условиях. Этого делать нельзя. Особенно выраженные негативные последствия может спровоцировать прикладывание теплой или горячей грелки к месту болезненности в животе.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Специфических профилактических мер от аппендицита не существует. Для предупреждения развития воспаления родителям необходимо:

  • обеспечивать полноценное питание детям;
  • осуществлять контроль над регулярным опорожнением кишечника;
  • заниматься ранней терапией недугов, протекание которых может привести к воспалительному поражению придатка слепой кишки;
  • регулярно показывать ребёнка педиатру.

Своевременно проведённое удаление аппендицита обеспечивает благоприятный прогноз. Вышеуказанные осложнения развиваются крайне редко, а летальность составляет лишь 0.3%.

Предлагаем ознакомиться:  Ангина у детей до года: лечение
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Про детей
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector